FARIDA MUSTIKA N.

Nama : Farida Mustika Ningrum
Prodi : D3 keperawatan

SISTEM KOMPUTERISASI 

Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah system computer yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan keperawatan, penelitian dan pendidikan. Secara umum dokumentasi dengan system komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan, antara lain: meningkatkan pelayanan pada pasien, meningkatkan pengembangan protocol, meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi dan meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien.

Keuntungan dokumentasi dengan system komputerisasi secara spesifik, antara lain: akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar, meneliti dan jaminan kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas. Beberapa kelemahan dokumentasi dengan system komputerisasi, adalah: malfunction, impersonal effect, privacy, informasi tidak akurat, kosa kata terbatas, penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar untuk pengadaan beberapa unit computer.

Aplikasi system komputerisasi dalam system informasi dirumah sakit, meliputi seluruh kegiatan untuk mendokumentasikan keberadaan pasien sejak pasien masuk rumah sakit sampai pulang, sejak registrasi pasien, pengkajian data pasien, rencana pengobatan, rencana perawatan, rencana asuhan dan KIE, pengobatan dan pelaksanaan asuhan, laporan hasil pengobatan, klasifikasi pasien dan catatan perkembangan pasien.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan system komputerisasi ini, antara lain: perencanaan perlunya system computer, pemilihan produk, pelatihan petugas pengguna, pemakaian system computer, keamanan data, legalitas data (perlunya tanda tangan dokter), kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sitem computer bagi pengguna, klien dan administrasi.

Pencatatan dengan system komputerisasi merupakan salah satu tren yang paling diminati dalam pendokumentasian asuhan keperawatan termasuk asuhan kebidanan. Banyak institusi membuat atau membeli system informasi komputerisasi yang menunjang praktik keperawatan/kebidanan. Berbagai kelompok dalam industry pelayanan kesehatan menggunakan istilah computer dengan berbagai cara, salah satunya adalah Catatan Pasien Berbasis Komputer (computer based patient records, CPR).

                                                                                                                                                 

DOKUMENTASI TERKOMPUTERISASI

            Komputer digunakan dalam fasilitas perawatan kesehatan dalam berbagai cara. Teknologi yang ada sangat tidak terbatas, dan masa mendatang menjanjikan potensi yang sangat besar sekali karena dampak komputerisasi dalam sistem pelayanan perawatan kesehatan. Perawat sejak dulu telah menjadi pengguna utama sistem kompeterisasi. Sebagai contoh, pasokan, peralatan, stok medikasi, dan pemeriksaan diagnostik adalah pelayanan yang menghubungkan perawat dengan komputer. Namun demikian, kecenderungan terbaru adalah bahwa perawat harus didorong dan diperbolehkan untuk menggunakan dokumentasi terkomputerisasi untuk meningkatkan kinerja profesional mereka.

Ada banyak keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi. Sistem dokumentasi baru yang sekarang tersedia dapat mengurangi perawat dari tugas-tugas administratif dan pemantauan berulang dan meningkatkan waktu yang tersedia untuk memberikan perawatan langsung kepada klien. Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukkan data pengkajian spesifik sekali waktu, dan informasi secara otomatis telah ditransfer menjadi bentuk laporan yang berbeda. Komputer juga membantu mengurangi kesalahan, menstandarkan rencana asuhan keperawatan, meningkatkan kepuasan dan produktivitas keperawatan, dan mendokumentasikan semua bidang perawatan klien (Town, 1993). Sebagai ganti menuliskan catatan perawat yang bertele-tele, perawat dapat memilih pilihan pada layar yang secara otomatis membentuk catatan komprehensif tentang peristiwa. Keuntungan lain dari komputerisasi dokumentasi adalah upaya peningkatan perbaikan kualitas. Menurut Town (1993), memenuhi standar hasil JCAHO lebih ditingkatkan dengan komputerisasi dokumentasi karena perencanaan asuhan telah distandarisasi dalam komputer.

Dokumentasi terkomputerisasi dapat digunakan dalam beragam lingkungan perawatan klien. Sistem komputer dengan jelas digunakan dirumah sakit besar , tetapi penggunaannya tidak terbatas bagi fasilitas dengan penggunaan biaya besar. Organisasi perawatan kesehatan pedesaan telah menunjukkan bahwa, meski terdapat keterbatasan dana, perangkat lunak yang tersedia secara komersial masih dapat terjangkau. Rumah sakit dengan kapasitas tempat tidur 53 buah di Jefferson, lowa, telah mampu menerapkan sistem dokumentasi yang canggih dan komputerisasi yang berpusat pada klien (Gleason, 1993). Sistem ini telah berhasil, dan perawat diharapkan untuk terus berubah sejalan dengan revisi sistem dokumentasi terkomputerisasi. Klinik AIDS komunitas di Santa Clara, California menerapkan dokumentasi terkomputerisasi dalam system triase teleponnya (Henry et al, 1994): tingginya volume kontak klien membuat dokumentasi terkomputerisasi menjadi alternative bagi perawat triase.

 (Dokumentasi terkomputerisasi dapat secara drastis berubah sejalan dengan peningkatan penggunaan teknologi baru nursing interfaces (Chu, 1993). User interface yang khas (mis. keyboard dan monitor) membutuhkan keterampilan mengetik dan mengakibatkan kesalahan dalam entri data. Prevalensi graphic user interface yang terus meningkat (mis. trackball, touch-pad, mouse, dan icon) tidak cocok untuk volume data yang besar yang diperlukan dalam dokumentasi keperawatan. Oleh karenanya dimasa mendatang keperawatan dapat menggunakan baik komputer pen-based atau voice-recognition dalam dokumentasi. Komputer berukuran notebook dengan kemampuan pengenalan tulisan tangan dapat memungkinkan perawat untuk mendokumentsikan dengan mudah dan yang fleksibilitasnya tidak memungkinkan pada system saat ini. Selain itu, teknologi automated speech-recognition (ASR) atau voice-recognition memungkinkan dokumentasi keperawatan untuk mengembangkan horizon baru dalam kemampuan. Keuntungan ASR dalam dokumentasi keperawatan adalah beragam seperti yang ditunjukkan dalam suatu projek ASR pada pusat penyakit dalam di New Jersey (Trofino, 1993).

Perawat harus mengetahui risiko dari dokumentasi terkomputeriasi. Terdapat risiko hokum yang berkaitan dengan dokumentasi terkomputerisasi. Computer meningkatkan akses terhadap informasi oleh hamper setiap orang. Kata kunci (password) yang digunakan untuk memasuki system dan tanda tangan dalam computer jangan dibocorkan pada orang pemberi perawatan lain. System yang baik mengharuskan sering penggantian password pribadi untuk mencegah orang yang tidak berwenang menyalahgunakan catatan. Perawat harus mengetahui bagaimana cara memperbaiki kesalahan dalam computer. Setiap data yang telah disimpan secara permanen sebagai bagian dari catatan tidak boleh dihapus. Namun demikian, segala entri yang tidak tepat atau kata yang salah ketik yang belum disimpan dapat dihapus atau diprbaiki. Jika informasi secara tidak sengaja terhapus, penjelasan singkat dapat dimasukkan kedalam computer. Beberapa institusi mungkin mengharuskan pelaporan kecelakaan. Hasil cetak dari catatan computer harus dilindungi. Shredding hasil cetak atau logging dari sejumlah salinan yang dibuat oleh setiap pemberi perawatan adalah cara untuk meminimalkan duplikasi catatan dan melindungi klien secara rahasia.

Transisi terhadap dokumentasi terkomputerisasi menimbulkan tantangan unik bagi perawat. Namun demikian, kesulitan atau hambatnnya sangat kecildibandingkan dengan manfaat dari system komputerisasi yang sangat besar (Gbr. 12-6). Keberhasilan dalam penerapan system dokumentasi terkomputerisasi membutuhkan persiapan, keterlibatan dan komitmen dari semua staf keperawatan (Mathews & Zadak, 1993). Hasil standarisasi rencana perawatan yang lebih baik, pengakhirnya peningkatan kualitas perawatan klien adalah apa yang terkandung dalam penggunaan dokumentasi terkomputerisasi.

Keuntungan Dan Kerugian Dokumentasi Terkomputerisasi
Keuntungan:
- Catatan dapat dibaca
- Catatan yang siap sedia
- Produktivitas perawat membaik
- Mengurangi kerusakan catatan
- Menunjang penggunaan proses keperawatan
- Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
- Saran, pengingat dan peringatan klinis
- Catatan keperawatan terkategorisasi
- Laporan tercetak secara otomatis
- Dokumentasi sesuai dengan standar keperawatan
- Peningkatan rekrutmen dan retensi perawat
- Peningkatan pengetahuan tentang hasil
- Ketersediaan data
- Pencegahan kesalahan pemberian obat
- Mempermudah penetapan biaya
- Mencetak instruksi pemulangan

Kerugian dan Masalah:
- Keuntungan pencatatan dengan kertas
            *Pencatatan dengan kertas sudah dikenal oleh penggunanya

*Pencatatan dengan kertas mudah dibawa dan dapat dibawa ke bagian keperawatan
- Masalah keamanan dan keberhasilan informasi Px
- jumlah catatan
- Penerimaan yang salah terhadap informasi terkomputerisasi
- Keterbatasan dalam format pencatatan
- Resistensi

-Ketidak adekuatan jumlah terminal
- Keterbatasan komputer pada saat penggunaan memuncak
- Kesulitan perawat melepaskan lembar kerja
- Biaya

Referensi:

-“Fundamental Keperawatan volume 1” Potter & Perry
-"Dokumentasi Keperawatan Suatu Proses Keperawatan" Patricia W. Lyer dan Nancy H. Cmp

EQY BAGUS LESTARY

D. KARDEKS

1. Pengertian

Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St. Luke’s Hospitalndi MIdwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukan data. Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.

Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar alur, dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan instruksi incidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis dan catatan perkembangan SOAP. Bagi pembaca yang ingin mendapatkan informasi tambahan mengenai model dokumentasi CBE< dirujuk ke Burke and Murphy (1988, cit. Iyer and Champ, 2005).

2. Komponen

1.        Lembar alur

Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format termasuk lembar alur instruksi dokter/perawat , catatan grafik, catatan penyuluhan dan catatan pemulangan pasien. Lembar alur keperawatan / instruksi dokter bersifat unik. Bagian depan format digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian fisik serta implementasi instruksi dokter dan perawat. Pengkajian system tubuh yang spesifik dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan protocol. Bagian belakang lembar alur menggarisbawahi unsur pengkajian fisik yang harus dilengkapi. Model CBE menggunakan serangkain symbol yang spesifik, antara lain:

√ tanda centang             : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang ditemukan.

* tanda bintang           : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian bawah lembar alur.

→ anak panah             : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang bertanda bintang).

Lembar alur instruksi dokter/ keperawatan juga digunakan untuk mendokumentasikan penyelesaian instruksi dokter dan keperawatan yang tidak termasuk dalam standar praktik. Kolom yang berjudul “Nsg Dx” berisi diagnosis keperawatan yang berhubungan dengan intervensi keperawatan tertentu. Daftar diagnosis keperawatan juga digunakan hamper sama dengan daftar  masalah dalam POR SOAP. Singkatan DO dituliskan dalam kolom Nsg Dx jika instruksi dokter didokumentasikan dalam lembara alur keperawatan / instruksi dokter.

Contoh instruksi keperawatan yang dimasukkan kedalam lembar alur adalah “ bantu pasien berjalan dari tempat tidur kekursi dua kali sehari.” Penyelesaian instruksi ini didokumentasikan menggunakan symbol yang sama pada pengkajian, yaitu:

√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang ditemukan.

* tanda bintang  : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian bawah lembar alur.

→ anak panah    : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang bertanda bintang).

Selebihnya, lembar alur juga meliputi catatan penyuluhan pasien dan catatan pemulangan pasien. Catatan grafik berbeda karena terdapat ruang bagi perawat untuk memeriksa apakah standar praktik telah diikuti atau tidak.

2.        Standar Praktik

Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yang digunakan di area klinis. Kepatuhan terhadap standar praktik akan menghilangkan pendokumentasia intervensi keperawatan rutin, seperti perawatan oral, membantu mengubah posisi, perawatan intravena, perawatan kateter foley, atau perawatan selang nasogastrik. Tanda centang (√) digunakan untuk mendokumentasikan kelengkapan standar, dan tanda bintang (*) menunjukan bahwa tidak semua standar profesi sudah diikuti. Adanya penyimpangan harus dijelaskan dalam catatan perawat.

3.        Protokol dan intruksi incidental

Dalam model dokumentasi CBE, protokol / pedoman praktik memperjelas intervensi keerawatan berkaitan dengan perjalanan klinis yang diharapkan dari populasi pasien tertentu, seperti pasin preoperative, dan pascaoperatif. Protokol menguraikan intervensi keperawatan, pengobatan dan frekuensi pengkajian fisik.

Lembar alur keperawatan / interuksi dokter digunakan untuk mendokumentasikan implementasi protocol. Intruksi incidental digunakan jika intervensi keperawatan diperlukan untuk melanjutkan intervensi keperawatan khusus yang melewati tenggang waktu jika diperlukan intervensi keperawatan yang berjangka waktu.

4.        Data dasar keperawatan

Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian pengkajian fisik menggunakan parameter normal sama dengan lembar alur keperawatan / instruksi dokter. Hasil normal setiap system tubuh dicetak dikolom kiri bawah halaman. Jika hasil pengkajian fisik sitem tubuh normal, perawat harus membari tanda centang (√) pada kotak yang sesuai. Hasil yang abnormal  dijelaskan pada sisi kanan halaman.

5.        Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan

Model dokumentasi CBE menggunakan rencana erawatan yang standar bersifat individu untuk setiap pasien. Rencana perawatan standar ini berfokus pada diagnosisi keperawatan yang spesifik dan mencakup factor yang berhubungan atau factor resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang mendukung munculnya diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan dan intervensi.

6.        Catatan perkembangan SOAP

Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP atau SOAPIE. Karena lembar alur keperawatan / instruksi dokterdan lembar alur lainnya terdiri dari banyak dokumentasi, biasanya muncul dalam catatan perkembangan. Oleh karena itu penggunaan catatan SOAP dalam system CBE sangat terbatas pada situasi berikut ini (Burke and Murphy, 1988):

a.         Ketika diagnosis keperawatan diientifikasi, diingatkan kembali dinonkatifkan atau diselesaikan.

b.        Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi.

c.         Ketika ringkasan pemulangan dituliskan.

d.        Ketika revisi besar terhdah rencana dituliskan.

Dalam metode dokumentasi CBE, bentuk narasi digunakan tersendiri untuk menggambarkan hasil pemeriksaan normal maupun adanya penemuan abnormal. Bentuk flowsheet bias digunakan untuk menuliskan hasil pengkajian rutin, sesuai jenis pengkajian yang dilakukan, misalnya : GI assessment, integumentary assessment.  Pada kasus akut atau klien yang butuh perawatan cukup lama, model pendokumentasi CBE ini bias digunakan.

Data yang bisa didokumentasikan menggunakan model CBE ini antara lain: data dasar (riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik), intervensi (menggunakan bentuk flowsheet) , catatan bimbingan pada klien, catatan pulang (menggunakan format SOAPIER), daftar diagnosis keperawatan, diagnosis keperawatan disertai rencana keperawatan dan profil perawatan (menggunakan system KARDEX).

Contoh penggunaan model dokumentasi CBE, adalah:

1.         Pengkajian penggunaan sistem respiratori jam 14.00:

Pernafasan normal rata-rata20kali permenit, suara nafas dikedua paru bersih, tidak batuk dan tidak ada sputum.

Warna kulit merah muda, kulit hangat dan kering, tidak ditemukan gangguan nafas

2.         Penemuan signifikan:

3.         Jam 10.00 ditemukan adanya ronchi lobus kanan bawah.

Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak keuntungan, antara lain:

1.         Data terbaru tersedia disamping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan yang berinteraksi dengan pasien.

2.         Keberadaan embar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain untuk mencatatat informasi tantang pasien. Data segara dicatat dalam catatan permanen.

3.         Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan sangat berguna bagi perawat.

4.         Status pasien cenderung mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengakjian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah dicari.

5.        Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan terhadap adanya pengkajian normal.

6.        Bayak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi tentang standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif.

7.        Mudah didapatkan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%.

Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistem atau model dokumenasi CBE ini, antara lain:

1.         Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan dalam daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan. Contoh lain adalah, hasil yang abnormal atau signifikan dijabarkan dalam lembar alur perawat / dokter. Jika hasil abnormal ini memerlukan intervensi, maka dalam catatn perkembangan SOAP juga harus ditulis kembali. Bagian data subjektif dan data objektif pada SOAP memuat lagi infomasi yang ditulis dalam lembar alur. Akhirnya pengkajian dan perencanaan SOAP bisa sama dengan rencana perawatan.

2.         CBE dibuat disemua rumah sakit yang perawatnya yang terdaftar (Register Nurse, RN). Unsur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik perawat yang telah mempunyai lisensi praktik (Licensed Practical Nurse, LPN). Beberapa rumah sakit yang menerapkan sistem CBE sedang tidak semua perawatnya RN, mengubah sisitem pembarian asuhan keperawatan sedemikian rupa dengan mengakomodasi tanggung jawab RN, untuk pengkajian. Meskipun LPN bisa ditugaskan untuk merawat pasien, RN harus menyelesaikan pengkajian fisik dalam 8 atau 24 jam sekali.

3.         Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam system pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi.

4.         Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasi system CBE. Perawat di St. Luke mengalami kesulitan untuk belajar mendokumentasikan hanya hasil yang abnormal saja pada lembar alur keperawatan / instruksi dokter  dan kesultan mentaati standar praktik.

5.         Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai system ini lebih luas diterima.

6.         Dasar hukum CBE masih diperdebatkan. Meskipun pengacara St. Luke telah meninjau sistem CBE dan menyetujui adanya kepatuhan system terhadap prinsip-prinsip legal(hukum), namun hakim tetap akan memakai peraturan tentang validitasi dokumentasi unuk setiap kasus. Pencatatan yang intermiten gagal member tanda bahaya secara continu yang membutuhkan intervensi dini dari dokter. CBE tidak mendefinisikan kasus dengan jelas, meskpun standar profesi telah menggambarkan dengan cukup jelas untuk kelangsungan pemberian perawatan. Tiga hal yang harus diperhatikan dalam penerapan system CBE:

a.         Standar untuk pengkajian keperatan dan intervensi harus didevinisikan dengan jelas

b.        Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas

c.         Tidak ada system dokumenasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yang buruk

Sumber: : http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/teknik-model-pedokumentasian-por-sor.html#ixzz292bICSsl